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醫療險保單理賠 三大難題

2021-09-07 02:12:40經濟日報 記者陳芝瑄、曾桂香/台北報導

經濟日報、聯合報系民調中心和台灣人壽合作「人身暨醫療風險認知與需求調查」,8月29日公布結果顯示,醫療險保單理賠最常遇到的三大難題,即理賠金額認知落差、流程複雜、資料需補件。

專家認為,理賠證明的合理性與認定是影響關鍵,也是造成認知落差主因。

政治大學風險管理與保險學系系主任彭金隆分析,商業醫療險的理賠落差與保戶所買的保單有關,雖然未來實支實付險是主流,但因保戶要拿單據證明支付這筆費用是否合理,或是有些除外項目不理賠,保戶未必清楚,保險公司需要較長時間審核,就會拉長實支實付險的理賠時間。

例如失能險容易出現保戶與保險公司認定爭議,彭金隆說,主要是在失能等級的認定,雙方常會對失能等級認定有不同意見,各自採有利己方的等級認定而僵持不下。

台北市立關渡醫院院長陳亮恭提到,保險公司出險理賠主要依照醫療院所開出的診斷書,醫療院所開立診斷書原則就是要有客觀數據支持,申請理賠時,長期照顧險及失能險是其中較有爭議的險種。

陳亮恭說,長照險依長照2.0身心活動功能的程度開診斷書,失能險比照身心障礙手冊,兩相比較,長照險理賠醫療證明最難開立。

他指出,長照2.0身心活動功能依照巴氏量表評估,但其中很多項目需長期觀察居家情況,醫師只跟病人幾次互動,其實很難下決定,常出現醫師不願意幫一般病人開巴氏量表證明案例,長照險保戶因此拿不到文件證明其需要長期照護,理賠認定便失依據。

台灣人壽副總賴玉菁表示,保險是相對複雜的商品,需要更多的解釋與說明,也因此應強化業務員的教育訓練、查核業務同仁銷售話術、提升業務品質,以降低保戶對醫療險投保的保障範圍及後續理賠過程等相關權益出現認知落差。

她建議民眾投保前應該要了解保障內容,避免發生事故時無法善用保障分擔風險,且應定期檢視個人與家庭醫療保障是否足夠,保額是否符合實際需求,讓自己更清楚掌握已有的保障。

彭金隆表示,不少人開發試算保險費率程式,還上網免費分享,很多網站也教授網友如何解構保單條款,這些都可做一般保戶理賠資訊參考。

本次網路調查涵蓋「人身和疾病認知與醫療經驗」、「商業醫療險投保情況及保障期待」、「投保前或理賠時發生的問題」三面向,對象為年滿20歲至65歲本國人士,調查時間自7月5日至23日止,有效樣本1,027份,男女比率四比六,年收入50萬元以上、未滿100萬元者較多,占43.2%,居住地區主要在北北基,占37.4%。

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