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專家教你保/實支實付醫療險 理賠有條件

2019-04-13 22:57:53經濟日報 黃進安

公勝保經體系總監黃進安 (聯合報系資料庫)
公勝保經體系總監黃進安 (聯合報系資料庫)
經濟日報提供
經濟日報提供

實支實付醫療險是所有醫療險中CP值最高的保單,保費便宜、保障範圍又大,是一般人規劃醫療險的必備,甚至是第一張保單。實支實付醫療險主要是支付健保不給付的自費範圍,例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等。顧名思義就是看保戶「實際支出」的費用,保險公司再「按實給付」給保戶,不過,並非所有自費項目實支實付都能理賠,得依條款及自費內容而定。

不過,實支實付醫療險並不是買了什麼就賠,須符合以下三個條件,才能符合保險公司認可與保單條款的情況下獲致相關理賠,分別是:保戶必須以健保身分就醫、並經醫師診斷其疾病或傷害必須住院,且辦理正式手續、確實住院接受治療。

一張保障範圍廣的實支實付醫療險必須具備以下三個特色。

特色一,是理賠範圍要涵蓋門診手術。隨著醫療技術的進步,並不是所有的手術都需要住院,近年來包括白內障、植牙等門診手術的比例逐漸增加,動刀後就可以回家靜養不需住院,很多人因此擔心:既然不住院,實支實付醫療險就不理賠。的確,並非所有的實支實付醫療險都會把門診手術納入保障範圍,因此建議挑選有理賠門診手術的保單。

特色二,是選擇實支理賠或住院日額二擇一的保單。實支實付醫療險主要理賠住院期間,健保不給付的醫療雜費,分成理賠手術保險金與雜費兩大項目,若不需要動手術,就會主要理賠雜費,但在健保給付的情況下,並非每次住院都會花很多費用,因此若是採用日額給付方式,有可能可以請領更多理賠金。但並非所有保單都提供二擇一的彈性選擇,投保前可以特別留意。

特色三,是日額理賠天數愈長愈好。目前保險公司規定的住院天數上限從90天至180天不等,基本上以長天期者為佳。除了天數外,住院雜費的額度多寡也是另一個考量重點,建議至少規劃雜費上限10萬元才夠。建議拆成兩張保單,例如原先規劃一張保單雜費額度10萬元,拆成兩張醫療險分別向兩家保險公司投保,雜費額度各為5萬,未來若住院,則兩張都可以獲得賠付,彈性更大。(公勝保經體系總監黃進安口述,記者葉憶如整理)

理賠醫療險保單條款

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