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李雪雯/保險公司「批註除外」條件 保戶就只能無條件接受?

2019-01-10 16:44:26聯合新聞網 李雪雯

一名網友表示最近向某些壽險公司投保定期住院醫療險附約,結果保險公司在批註單中寫明...
一名網友表示最近向某些壽險公司投保定期住院醫療險附約,結果保險公司在批註單中寫明「子宮後屈合併症」。示意圖/ingimage

前幾天,有位網友發信問筆者:「請問《保險法》中,有規定保險公司有義務告知什麼是『合併症』嗎」?經過詳細了解,她最近向某些壽險公司投保定期住院醫療險附約,結果保險公司在批註單中寫明「子宮後屈合併症」。

由於她不知道何謂「子宮後屈合併症」是指什麼,所以才會有以上的提問。但筆者覺得有點不可思議的是:一般要保書裡的健康告知事項,並不會主動問到當事人「是否有子宮後屈」的問題。因此就問這位網友說:「為何保險公司會知道妳有子宮後屈」?

這位網友表示,業務員有問「最近有沒有看醫生」?而她回答「有拿經痛藥」。之後,業務員在要保書上填寫「多久拿藥」,並送到保險公司核保後,保險公司就要求這位網友調「最近的超音波檢查」資料。據她了解,保險公司所參考的資料,是4年前的資料,並不是最近的。

這位網友委屈地表示,她有很認真地「做功課」,所有保險資料全是她自己上網影印來看,然後業務員也是自己找的,之前並不熟識。在第一次見面時,網友有要求要將要保書及保單條款資料「留下來研究」,但對方說「資料不夠」、不願意給。再次見面時,就直接填要保書了,也才印了一份保單條款給她「留存」。

這位網友實在不解,因為醫師只說「有一點點子宮後屈,沒有骨盆腔沾黏、沒長子宮肌瘤或卵巢瘤、子宮的圓靭帶鬆弛,所以不會需要動手術」,為何保險公司就開了個「子宮後屈合併症」的批註除外?

由於保單批註除外,會影響到日後保戶理賠。因此,筆者要這位網友向保險公司核保部門再三確認「何謂子宮後屈合併症」?後來保險公司核保所提供的回覆是:「子宮後屈又稱後傾,可能造成經痛、不孕、子宮、股盆腔沾黏、異位、不孕、囊腫、後屈腹腔術、直腸綜合症等或然率較正常體高一點。所以,只要以上那些,都跟子宮後屈『扯上關係』」。

醫師只說「有一點點子宮後屈,沒有骨盆腔沾黏、沒長子宮肌瘤或卵巢瘤、子宮的圓靭帶鬆...
醫師只說「有一點點子宮後屈,沒有骨盆腔沾黏、沒長子宮肌瘤或卵巢瘤、子宮的圓靭帶鬆弛,所以不會需要動手術」,保險公司就開了「子宮後屈合併症」的批註除外。圖/聯合報系資料照片 圖/聯合報系資料照片

筆者拿著這個資料,分別詢問了熟識的保險公司核保及理賠部高階主管,以及具有法律專業的婦產科醫師,兩人的回覆則是完全不同。保險公司核保及理賠高階主管的回答如下:

「子宮後屈可能很嚴重,也可能一點也不嚴重,有人一輩子,都可能沒有任何後遺症。但由於子宮後屈是『不可逆』的情形,因此,保險公司要求以『既往症』的方式批註除外,是相當合理的。我猜測是醫師在病歷上有寫到此一名詞,保險公司才會寫上『子宮後屈合併症除外不保』的內容」。

至於另一位熟識的婦產科醫師,在聽到筆者詢問「子宮後屈合併症」這個名詞時,先是哈哈一笑,然後又補了一句:「現在的保險公司核保醫學,實在是『亂搞』吶」。

他進一步解釋:「一般正常的子宮是向前傾(AV),後傾(RV)的比較少(約佔十分之一、二);而所謂的『屈』,是子宮彎曲的角度比較明顯一些而已。至於前、後傾或屈的幅度大小,都是先天性的問題,絕非後天的疾病。一般來說,就算是嚴重的子宮後屈,當事人多半只會『腰酸』,經痛的情況幾乎不會發生」。其言下之意就是:保戶的批註除外,也許可能還有其他的問題。

這位婦科醫師也同時提到,子宮不論前屈或後屈,只有在婦產科醫師進行流產手術時才會注意,因為如果前、後屈的角度拿捏不對,是有可能造成子宮穿孔的危險。

但除此之外,他認為子宮後屈根本就沒有什麼嚴重的「合併症」可言。至於那一家保險公司核保的『可能造成經痛、不孕、子宮、股盆腔沾黏、異位、不孕、囊腫、後屈腹腔術、直腸綜合症』回覆,根本與子宮後屈本身『一點關係都沒有』」。

這位執業超過30多年的婦產科醫師,特別以囊腫為例指出,不論子宮是前傾或後屈,都有可能會長。而且他甚至表示,從未聽過有「後屈腹腔術」這樣的手術名稱…。

當然,這位網友在回答筆者的問題時,也可能沒有全然照實說,或是有其他隱瞞事項。但筆者之所以鉅細糜遺地,把這位網友問題的重點,以及保險公司與婦科專科醫師的說法「如實還原」,就是想要提醒投保的民眾,以下的幾項重點:

首先,要保書裡「告知事項」沒有問的,保戶不要多嘴、多說。儘管依照《保險法》第64條的規定,只要要保人在告知書上未告知,且構成保險公司核保上的重要事項,那就已經違反了該法所特別強調的「要保人據實說明義務」。

但是,根據多位保險法學者的說法,由於我國是採「書面詢問」主義(包括德國及日本,也是採取此一主義;英國則是採「自動申告」,所有重要事項均要告知),要保人沒有告知義務。所以,告知書上沒有問的,就不用多嘴去提。

其次,要保書可以詢問的內容,都是有制式的標準與規格,不是保險公司「想問什麼,就可以隨便問什麼」。這是因為根據金管會公佈的「人身保險要保書示範內容及注意事項」中第四點的規定,人壽保險告知事項的內容,就只限於所列的,與被保險人「職業」、「身體狀況」有關項目。

且根據該注意事項第五點的規定:「健康保險告知事項之內容,不論採附加於人壽保險主契約或單獨以主契約方式銷售,除得依前點人壽保險要保書之規定辦理外,如因配合保險商品特性需要,需加列詢問內容時,得由保險人自訂,但所詢疾病名稱應力求清楚,不得以概括方式列示 (如呼吸系統疾病、其他不知名之疾病或症狀等)」。

至於第八點也規定:「第四點至第六點(分別指「人壽保險」、「健康保險」與「傷害保險」)關於人壽保險、健康保險及傷害保險要保書告知事項之內容及詢問之期間長短,保險人得自行簡化內容或縮短期間。如因配合保險商品特性有其特殊之需要及考量,欲加列問項或增加問項之內容時,應另提具相當之證明以說明此項目足以影響危險之估計(如最近3年之核保標準或實際理賠經驗等),報經主管機關核准後始得列入」。

以上幾點簡單來說就是:保險公司可以正式在要保書中「告知事項」裡所列舉的項目,並不是「想問什麼,就問什麼」,或是「想怎麼問,就怎麼問」,全都有一定的規範,且必須受到主管機關的監督!

再者,如果保戶不接受批註除外的項目,絕對有權利「不接受」,且在拒絕後,也不會留下任何被拒保的記錄。包括以上保險公司核保與理賠部門高階主管,以及多位資深業務員均異口同聲地表示,保戶如果覺得保險公司將「子宮後屈合併症」列為除外不保事項太過嚴苛,其實是可以不答應的。

且就算保戶不買這張保單,保險公司也不會將此人的資料,列入「必須通報」的名單中。因為保險公司需要通報的前提,必須是「保險公司拒保」。所以,保戶不答應在批註除外下的投保,不用擔心因為會留下記錄,而很難被其他保險公司接受」。

第四,就算有「批註除外」,也不是保險公司「單方面說不賠」,就可以不賠,一切完全都要看「相關性」而定。這位保險公司核保及理賠部門高階主管不忘強調,之後的理賠完全得回歸臨床醫學上,是否真的發生了相關合併症?

也就是說,被保險人未來所發生的,與批註除外相符的事故,必須與原本子宮後屈有一定的「相關性」,未來不是保險公司「說不理賠」,就可以真的「不必理賠」。

最後,筆者還想良心建議:找一位專業的業務員,真的比在網路上亂爬文更為重要。長期以來,筆者就見到不少在網路上爬文,然後再拿著網路上推薦的商品,再找業務員進行投保的例子。

筆者不是說這樣的做法一定不對,而是存在著許多的陷阱。因為一來,如果網友對保險夠了解,如何能夠從網路上「去蕪存菁」?甚至,能夠分辨其真偽?

二來,再怎麼人人推薦的好商品,也一定有其缺點及適用者,不要說不專業的業務員不懂,一般民眾怎麼可能知道?甚至,不同公司在核保難易度及順序上,都有市場上的潛規則,再加上如果被保險公司「拒保」及通報,可能保戶一時間,都還無法順利買到保單。以上這些「眉角」,沒有遇過各公司「核保潛規則」的業務員,是不可能熟悉與提醒的。

三來,「熱心」當然是成為一位好業務員的基本條件。但是,光是擁有滿滿的熱心而沒有專業,根本無以應付保戶投保之後,可能面臨的理賠爭議與風險。儘管不能說每一位保戶,都一定會面臨到理賠爭議。然而,條款是死的,人的風險則是活的。所以,保戶永遠都有可能發生「事故風險可能落在保理賠定義模糊地代」的可能性。這個時候,專業的保險業務員,才是保戶一生的專業倚靠。

而那些在網路上「沒有全盤了解保戶的『事實』,就只出一張嘴說話」的人(當然也可能包括未了解全部事實的筆者),當保戶事到臨頭之際,是完全幫不上任何忙的。保戶要想能獲得理賠,就只能仰賴資深而專業的業務員才行。關於選擇業務員的標準,因為要談的內容太多,也許會另外擇期再詳細介紹了。

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