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認定住院理賠天數 有眉角

2018-07-22 00:22:21經濟日報 記者陳怡慈整理

卓俊雄
卓俊雄

財團法人金融消費評議中心處理的保險理賠爭議當中,必要性醫療是常見類型之一。其中民眾要留意,並不是被保險人在醫院住了幾天,就得要求保險公司全數理賠。

住院治療到底多久合理,並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過,有民眾因為痔瘡開刀,依照醫療常規,五、六天即可出院,但該被保險人卻住數十天。

除非被保險人病情特殊、手術過程有併發症、或術後復元緩慢等,有非繼續住院不可的理由,否則恐難說服評議委員會為其有利之認定。

評議中心諮詢顧問群中,有50幾位專科醫生,住院多久才合理,在判斷標準上,原則上會參考主治醫師的判斷,但同時會諮詢中心相同專業醫師顧問,於相同情況下,是否仍做出相同住院決定,以避免有心人士濫行住院。

經濟日報提供
經濟日報提供
另外,半日住院或日間留院是否是住院,也是常見爭議。評議中心曾處理過,有民眾幫小孩投保健康保險,附加住院醫療險附約,小孩有混合發展障礙症,為改善語言遲緩,平日需日間留院治療大約2.5小時。

我國早期保單條款對於住院,多僅約定被保險人經診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實接受診療等要件,至於是否須住院24小時才算住院,並無明確規範。

從文義不明所致風險應由保險公司承擔,及保險公司若不願繼續承擔,應儘早修改保單條款等角度,半日住院或日間留院,亦應屬住院。

不過,被保險人如果只在醫院治療約二至三小時,卻要求保險公司給付全額的住院保險金,恐與保險公司的風險評估有差距、違反雙方對價關係,進而影響繳交保費的危險共同團體的權益。

評議委員會認為,基於公平合理原則,保險公司應給付半數而非全額的住院保險金,方屬公允。

(本文由評議中心評議委員會主委兼總經理卓俊雄口述)

保單條款理賠保險金

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