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李雪雯/意外險理賠糾紛多,保戶真的只能任由保險公司「拒賠」?!

2018-01-14 07:13:50聯合新聞網 李雪雯

《「我是有錢人」迷思555》

意外事件頻傳,再度喚起國人對於意外險的重視。保險業者說,對於肩負家庭經濟重擔者來...
意外事件頻傳,再度喚起國人對於意外險的重視。保險業者說,對於肩負家庭經濟重擔者來說,意外險可在被保險人因故導致殘疾甚至死亡時,減輕經濟負擔。聯合報系資料照

這個月的1月5日,筆者參加了一場共同由「東海大學法律系以及「台灣保險法學會」所主辦的學術研討會,主要的題目是「傷害保險因果關係與舉證責任」。

由於與會的代表,都是精通保險法的專家,所談的內容,也都是非常專業的法學探討。因此在此座談會中,來自兩岸的專家都以英美及大陸法系中的各種學說及原則,來解說有關意外傷害因果關係的認定。

為什麼「傷害保險因果關係認定」這麼重要?才剛卸任財團法人金融消費者評議中心主委,現任台灣保險法學會秘書長及政大法學院暨風險管理與保險學系教授的張冠群,就曾以評議中心為例指出,「是否為意外」的案件,向來就名列前三大之列。而爭議如此之多的原因,就在於《保險法》中對於「意外」的認定,非常的「抽象」。

而根據《保險法》第131條的規定,所謂的「意外傷害」,是指「非由疾病引起之外來突發事故所致者」。以上文字看似做出定義,但是從過去不少評議中心的案件,到法院的各個判決中都可以發現:假設導致意外發生的原因有很多個,且被保險人本身也有已在疾病、因果關係又很難確定時,保戶就有可能面臨「全賠」或「全不賠」的結果。

且他也不忘強調,由於絕大多數的事故發生當時,都沒有目擊者,所以,幾乎所有意外的原因都是「推論」。假設發生機率是一個概率,那麼採「全賠」或「全不賠」的原則,則對任一方都是不利的。

過去,評議中心都會按照「公平合理原則」,採用比例賠付的方式。但問題是:目前國內各級法院,卻不是採取「美國或日本法院」會採用的「比例賠付」方式(也就是依照原因發生的概率,而由保險公司給付一定比例的理賠金。舉例來說,如果意外發生的原因為30%,則保險公司按原投保金額的30%賠付)。

其結果,就是「全賠」、「全不賠」,並造成「全賠的保險公司心生委曲」,而「拿不到一毛理賠金的保戶則憤憤不平、嚴重質疑保險公司惡意不賠,並且對保險該有的保障功能,打上一個大大的問號」。

撇開座談會中專業的法理分析,身為一位理財顧問的角色,筆者最關心的,還是一般民眾在遇到保險公司以「非屬意外傷害」的原因而拒絕理賠時,應該如何因應,以及替自己爭取權益?

因為,就如同台大商事法學研究中心主任汪信君的說法,「保險契約其實它就是一個透過保險契約,去轉嫁被保險人在保險事故發生中,所可能的損害,有一個保險給付」。就算意外險的保費非常低,但保戶總有保險成本存在。

既然如此,民眾其實最關心的就是:「自己在投保意外險之後,能不能順利領到該有的理賠金」?而筆者根據當天幾位座談會與會專家的發言,也許能提供給在向保險公司,爭取自身權益的保戶們,一些新的啟發與申訴方向。

首先,保險公司負最多舉證之責。從保險法學者,到實際判案的法官,都認為固然被保險人或受益人「應證明保險事故的發生」才能請求保險賠付,但保險公司如主張有「不賠」的理由,應就其抗辯事由負證明責任。

而身為台灣保險法學會理事長的大法官施文森,就以他看過的對岸最高法院《保險法司法解釋》第二號、三號的解釋令為例指出,傷害保險被保險人的舉證責任,相對於一般侵權行為的請求權人來說,是比較低的。

且在對岸的解釋令裡,如果對於承保範圍有爭執,法院甚至要求保險公司拿出保單費率的計算方式,證明當年保險公司費率的訂定方式,不包括現在抗辯的不保事項。以上的法律文字簡單來說就是:「假設保險公司拿不出這個證據,法官就會宣告保險公司敗訴」,他特別強調。

其次,保險公司如果只想保「特定範圍,保單條款的定義就必須非常清楚、明確。台灣台北地方法院法官管靜怡,也附和施文森大法官的說法並且表示,因果關係的判斷跟保險契約本身的解釋,是沒有辦法區分的。

因為保單原則上,是由保險公司擬定的,保險公司如果只想保「特定範圍」,保單條款的定義就必須非常清楚。當疾病或除外不保等理由,在舉證上會有困難時,保險公司就必須自己想辦法,在契約裡約定得清楚一點,而達到保險公司要的目的。

她接著補充:「當保險契約的約定有疑義時,應該要作『有利於被保險人的解釋』。所以,保險公司不能說『我們當初所約定的契約,也寫得不清不楚』。然後,再拿這個除外不保事項拒絕理賠。如果保險人覺得,這東西是我不想保的,且在它可控制的範圍內,就應該要約定得更清楚一點。

再者,針對保險事故已經發生的證明,被保險人只需要根據事實說明,不需要太過複雜。施文森大法官以座談會中所提到的,一個「從高處摔下造成失能」的案子為例指出,雖然被保險人過往有脊椎退化的問題,但他覺得,當事人只需要說明一點就可以了—「我的確是因為意外摔落的結果,使得我無法工作。至於保險公司要拒賠,就必須由保險公司來證明:失能是因為我脊椎老化,跟我從高處墜落無關。

管靜怡也不忘進一步補充,被保險人在證明意外事故發生時,只需要證明「發生什麼樣意外事故」?不需要證明到「意外發生的原因」。她以跌倒致殘為例指出,先有「跌倒」這個事實,而在跌倒後馬上在一個比較短,且合理的期間裡面被送到醫院裡,並且接受了後續的治療,仍產生殘廢的結果。她認為以上的陳述,就這就已經有證明「意外事故與後續殘廢」間的因果關係,至於保險人要質疑這個因果關係不存在,接下來就是保險公司的問題了。

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