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李雪雯/「扭傷與挫傷」只一字之差,理賠卻是天差地別?!

2017-11-16 15:23:12 聯合新聞網 李雪雯

「挫傷」或「扭傷」,意外傷害醫療險到底賠不賠?示意圖/Ingimage
「挫傷」或「扭傷」,意外傷害醫療險到底賠不賠?示意圖/Ingimage

《「我是有錢人」迷思550》

前幾天,有幾位保險業務員在爭論有關「『挫傷』或『扭傷』,意外傷害醫療險到底賠不賠」的問題。

事實上,有關「意外醫療險對於『挫傷』或『扭傷』是否理賠」的結論,政大教授葉啟洲就很簡單地提出他的認定大原則是:「挫傷是外來的」,符合意外險定義中的「外來性」,理當會賠;但是對於「沒有外力介入」的「扭傷」,則不符合意外險的定義。

對此,保險業務員又有一番激烈論戰,有的業務員認為「只賠挫傷,不賠扭傷」的結論「非常不合理」;但也有業務員,則以「過去以『扭傷』申請或意外傷害醫療險的理賠」,認為「意外傷害醫療險只賠挫傷、不賠扭傷」根本就是個「假議題」。

由於這個問題,也問到筆者這裡,因此,筆者分別詢問了法律學者—葉啟洲教授、財團法人金融消費評議中心主委張冠群、三位中、西醫師,以及一位壽險業理賠部門主管,幫讀者徹底釐清相關的事實。

根據葉啟洲教授的說法,凡是「彎腰揀拾物品導致扭傷」,或是「因運動導致足部扭傷」,都是「單純屬於身體內在因素,而不具外來性」的事例,都不符合意外險定義中的「外來性」條件(詳細內容請見《保險法實例研習》第464頁)。

一位壽險公司理賠部門主管則補充說明,-般挫傷除符合「非疾病」引起外,因有明顯「外來」(外力)「突發」引起傷害,故屬於意外傷害無誤。扭傷對於「外來」事件之釐清較難,所以常有理賠爭議。

如果「外來性」是決定意外醫療險理賠的最大前提,那麼,醫學專業能否清楚界定「挫傷」與「扭傷」是否具備「外來性」的條件,恐怕才能夠給予一般民眾較為清楚的答案才是。

台北市立聯合醫院陽明院區復健科主任陳威達,以及林森中醫昆明院區中醫師邱榮鵬都異口同聲地表示,「挫傷」成立的條件,必須有「外力」才行,例如被打或被撞到(有關挫傷與扭傷的定義及舉例,請見下表)。正由於挫傷的要件是「外力撞擊」,所以,一定會有瘀血或紅腫點,這是陳威達認為判定挫傷時,一個很重要的觀察點。

表、挫傷與扭傷的區別:

邱榮鵬再以一般跌倒腳扭到、用手撐地為例解釋,手上的傷一定是挫傷,但腳就不是,而只能算扭傷(少數情形可能挫傷與扭傷同時發生)。所以,急性期一定要撞擊或衝擊的動作,再配合瘀青或紅腫等現象,就可以判斷是「挫傷」無誤。

意思也就是說,想要獲得理賠的保戶,最好儘早去醫院請醫師做檢傷認定。不然,在過了急性期、相關瘀青及紅腫等現象褪去出後,要醫師進行正確判斷都很難。

當然,不論是挫傷或扭傷,都可能會在身上留下「紅腫熱痛及瘀青」的情形。那麼,專科醫師又如何區別這兩者的不同呢?根據陳威達的解釋,由於人體上有些地方,是只可能有挫傷,而幾乎不會有扭傷的情形,例如全身關節以外的地方。

但如果是關節處,例如脖子、三大上、下肢關節(肩、肘、腕、髖、膝、踝),則扭傷及挫傷都有可能,但以他的實際臨床經驗來看,足踝關節扭傷機會多、區幹部(胸部到骨盆之間)幾乎都是挫傷為主,除了腰部在正常情況下,以扭傷較為常見。

而在臨床上的判別上,依陳威達臨床經驗,發生扭傷的地方,通常是關節處為多。此時,病患通常無法順利轉動關節。其與挫傷很大的鑑別在於:扭傷通常不會有撞擊點。

當然,以上只是專科醫師根據醫理,以及臨床上的經驗判斷。但是,「挫傷因有外力介入、意外傷害醫療險一定賠;扭傷不屬外力,意外傷害醫療險一定不賠」的制式化說法,恐怕也並非絕對。

張冠群特別強調,假設在扭傷的因果歷程中有外力介入,而該外力為造成扭傷「直接有效」的原因,則仍可屬於「意外」。否則,就不屬於「意外傷害險」的承保範圍。例如人在騎車時,車子因為打滑,或是打籃球時被他人絆到而造成扭傷,就屬於「意外」的範圍。這是因為有「外人、外力」而導致受傷,當然符合意外險中的「外來性」定義。

以上筆者不厭其煩地,詢問各個領域的專家,幫讀者歸納整理出挫傷與扭傷「賠與不賠」的原則,首先是要向保戶們解釋,意外險一個非常重要的定義,就在於「非因疾病的『外來性』因素」。

也就是說,一旦事故原因不符合保單的承保範圍,保險公司就是不會理賠,完全沒有任何討價還價的餘地。至於說「會賠」的,不是特殊狀況的認定,恐怕也只是因為實際花費金額不高而進行的「融通性理賠」行為(根據一位醫師的觀察,只要金額在1萬元以內的,保險公司差不多都會很阿莎力的給付),並不是因為「原因合理及合乎『外力介入』的定義」或「保險業務員真的很行」!

意外險一個非常重要的定義,就在於「非因疾病的『外來性』因素」。示意圖/Ingim...
意外險一個非常重要的定義,就在於「非因疾病的『外來性』因素」。示意圖/Ingimage

其次,筆者也想藉此機會提醒保戶,人生處處有風險,而風險的發生有時是相當多元而非單一。所以,當原因「非因外力介入」時,千萬別就只為了「保險只賠挫傷,不賠扭傷」,而跑去專科醫師那裡,硬要他們做出不實的病歷或診斷證明書。

這是因為,金管會早在2013年時,就發函懲處標準函文給壽險公會:業務員如果協助要求醫師開立錯誤或內容不實的診斷證明書,只要查證屬實,將停止招攬業務一年。

所以,很多業務員為了自己的生計,就改為慫恿保戶,不斷向醫師「盧」,要求他們更改原先的診斷證明書。特別是根據專科醫師的說法,約有8成的保戶,都會要求醫師在診斷證明書上,加上「意外」兩個字。

但是,另一位不願具名的醫師也坦言,醫師並未在現場,且醫師的專業,就只在扭傷或挫傷的判斷上,完全沒有任何責任或義務,去進行「意外」情況的認定。

且如果要更改診斷證明書,就必須連之前的病歷都要變更,這不僅是個大工程,還有可能面臨醫師法上的「行政罰鍰」與「廢止醫師執照」的可能。甚至,還有可能面臨「登載不實或偽造文書」的刑事責任(請參考:不實診斷證明書)。所以,沒有醫師願意冒著自己丟掉工作的風險,去配合病患去更改診斷證明書。這一點,民眾最好切實謹記在心!

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理賠醫療險意外險壽險業保險法

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