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啥! 日間住院 可能不理賠

2017-08-11 14:10:51聯合晚報 記者吳靜君/台北報導

根據金融評議中心統計,在壽險理賠爭議當中,醫療相關理賠占了三成,壽險業者表示,民...
根據金融評議中心統計,在壽險理賠爭議當中,醫療相關理賠占了三成,壽險業者表示,民眾在買保單的時候要先研讀理賠範圍,是否在理賠範圍之內。 報系資料照

根據金融評議中心統計,在壽險理賠爭議當中,醫療相關理賠占了三成,包含投保時即已患疾病、手術認定、必要性的醫療和癌症或其併發症認定,壽險業者表示,民眾在買保單的時候要先研讀理賠範圍,是否在理賠範圍之內。

根據金融評議中心的統計,今年第1季的爭議案件中,醫療相關保險、疾病相關的理賠爭議就占了28%,包含帶病或者已經在妊娠中投保、手術的認定、必要性醫療理賠和癌症或其併發症認定。

壽險業者表示,相較於終身壽險只有在身故時才理賠,因為醫療險是只要發生疾病就需要理賠,所以小額給付比較多,理賠機會較多,爭議就會比較多。

在醫療險當中,住院理賠部分像是日間住院等,保險公司可能不予理賠,產生許多爭議,但是隨著保險公司明確定義,保險公司也全面在保單的廣告文宣上提醒消費者,如果保戶有住院的事實,但保險公司會依據醫學專業的意見,審視住院必要性不一定會理賠,和揪出不少黃牛醫院,所以住院理賠糾紛逐漸減少。

但隨民眾愈來愈長壽,疾病愈來愈複雜,重大疾病產生的副作用,像是癌症、癌症的併發症,失能與失去自理能力的認定,會影響理賠金額比重和豁免保費,估計未來重大疾病險、癌症險、長期照護險爭議將愈發普遍。

壽險業者表示,消費者買保險時,應該要先了解承保範圍正面表列與負面表列的區分,正面表列像是意外險、醫療險等,就是會列出理賠範圍,超過範圍以外者都不理賠;而負面表列則像是終身壽險、儲蓄險等,只要身故等不論何種原因,保險公司都會理賠,保險爭議就會比較小。

業者建議,民眾買正面表列的保單,應先研讀保障的範圍和承保內容,才能夠清楚了解理賠事件到達什麼狀況、程度,保險公司會理賠的比重與金額,避免日後有需求時,才產生糾紛、影響權益。

日間住/留院什麼狀況?

●依照精神衛生法第35條第1項規定:「病人之精神醫療照護應視其病情輕重,有無傷害危險等情事,採取之方式如下:一、門診;二、急診;三、全日住院;四、日間留院;五、社區精神復健;六、居家治療;七、其他照護方式。」

其中日間住/留院制度,指患者僅白天在醫院接受治療,夜間及假日返家,與一般所稱之全日住院有別,其治療目標與內容並不相同;日間住/留院期間所接受的醫療處置,為生理心理社會復健治療,治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目。

●日間病房精神復健的治療,通常是透過醫護人員、社工師等團隊,引導病友參與活動,以期達到自我恢復、增進社交能力及工作能力等目的。相較於全日住院,日間住/留院是針對病情相對穩定,或部分功能損害之精神疾病患者進行復健,留院方式為星期一至五白天請病患前來參加復健活動,得請假,且不提供患者留宿過夜。

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