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李雪雯/投保「弱體健康險」前,應該要知道的5點!

2016-04-21 12:07:10聯合新聞網 李雪雯

早在去(2015)年3月,國內推出第一張專門針對糖尿病患「量身打造」的保單之後,在今年3月底,國內又有另一張專門針對「三高(高血壓、高血糖、高血脂)族群」,所設計的保單問世。這2張,都受到相關病友的高度關注。

根據壽險公司的分類,所謂「標準體」是「以正常費率承保的被保險人」,至於費率的計算,都是依據國內、外核保的經驗值所得。所以,如果個人的發生率高於平均國人死亡率或殘疾比率,例如身心障礙、發生疾病,或是從事危險職業…等,就會被列入所謂「次(非)標準體(弱體)」。

一般來說,過去只要是「不容易治癒」,或是「容易再犯」的疾病或身體狀態,例如三高、痛風…等,就有可能被保險公司列為「次標準體」,並採取「除外不保」、「延期承保」、「加費」或「直接拒保」。

正因為一旦被保險公司歸類成為「弱體(次標準體)」,就可能買不到任何保單,再加上根據國民健康署所做的「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果顯示,2002年時,15歲以上的高血壓、高血糖、高血脂的5年累積發生率,分別為2.42%、0.73%、2.04%。

以上數據代表著:國內有一定比率的民眾,是有可能買不到保單的。才讓不少有此困擾的保戶,對這類保單寄予無上的希望。只不過在實際購買前,筆者建議對此保單興趣的保戶,應該特別注意以下的重點:

重點一、這種「弱體保單」並不是「允許帶病投保」的保單,不要以為所有三高患者都可順利投保,且最重要的是:每一位投保者都要體檢。以第一張「糖尿病弱體保單」為例,雖然允許「已」罹患「第二型糖尿病(註)」的患者投保,但每一位保戶都必須經由體檢及保險公司的「評估」及「同意」之後才能投保。根據業者的說法,只有糖化血色素數值介於6.5%~8.5%的保戶,才有可能核保成功。

至於第二張「三高弱體保單」,也有「最高承保標準」的限制(請見下表)。根據業者的說法:假設三高疾病患者想要購買這張保單,還要詳實告知健康狀況,例如:發病時間、是否接受藥物治療、是否有其他併發症,或是否已經停止服用藥物…等,且每一位投保的保戶,無論有無提供病歷,都必須由保險公司安排進行體檢。

圖片來源:國泰人壽

在此同時,由於保險公司承保與否,都必須經過體檢及既往病史進行綜合性的評估。所以,仍然可能發生「病患三高數值都沒有達到『可投保數值上限』,卻無法投保的情形」。

重點二、因為這種是「弱體承保」的保單,保費比一般人收得高,保戶必須在「日後的醫療風險金額」、「可能最大理賠金額」與「總繳保費」間,尋求一個「買或不買」的平衡點。

以其中一家壽險公司相類似保障的「30歲男性購買住院日額給付千元或30萬元保額」、「10年期繳費」保單為例,這張15年定期保障的保單,年繳保費就要3~5萬元,其他終身型健康險卻只要2萬多元,且保障項目又多得更多。

再以「三高鑫安」保單為例,30歲男性如果購買「日額千元」時,年繳保費更高達近8萬元。15年繳下來,差不多也要近120萬元的保費。假設繳費期滿後,保戶不幸身故了,又完全沒有領任何其他保險理賠金,身故保險金才可以超越整體醫療帳戶(120萬元)更多(125萬多元)。

但如果在最糟的情況下,例如繳費期滿後才出現一種特定傷病,一次給付金額是55萬元。除非保戶每年住滿60天、並動一次手術(可領1萬元),且生存時間超過9年以上,否則,這總共120萬元的保費支出,是不可能全數「領回」的。

當然,以上假設前提,都是在「繳費期滿(15年)」之後。一旦保戶投保後沒幾年,就發生「豁免後續保費」的情形(「三高鑫安」在罹患5項特定傷病時,才有此一機制,另一張「糖糖人生」則無),整體「總領回金額/總繳保費」比率才會比較高。

至於「到期還本部分」,老實說還是「羊毛出在羊身上」。因為以同樣性別、年齡與保額(30歲男性、投保每百元住院醫療日額)來看,多了2.5萬元滿期保險金的保單,年繳保費幾乎就貴上一倍。但如果選擇沒有滿期間的保單,這10年下來所節省的保費就有2萬0900元。

重點三、特定傷病定義不寬鬆,最實用(使用機率最高)的反而是住院相關給付,但要注意有最高理賠上限。雖然這兩張保單,並未採取「相關疾病除外不保」做法,而是特別集中在糖尿病及三高患者,最常併發的幾大特定傷病,例如雙眼失明、慢性腎衰竭(末期腎病變)、肢體重度殘障及急性心肌梗塞與腦血管疾病…等。

且根據國民健康署所做的「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」報告,針對2002年時的高血壓、高血糖及高血脂的盛行個案,進行5年的追蹤結果顯示,高血壓在5年內發生心臟病、腦中風的發生率,以及死亡率,都較非三高個案來得高。

表二、弱體保單關於「特定傷病」的承保,都有嚴格的定義:

其中,高血壓在5年內罹患心臟病及腦中風的發生率及相對危險性最高;高血糖則以罹患腦中風及腎臟病的發生率及相對危險性最高;但死亡率部分,則以高血糖者的5年死亡率最高。但是,這2張保單對於相關特定傷病的定義,卻也不是一般人想的那樣寬鬆。

反倒以「千人發生率」,並且對照三高患者「就醫狀態與醫療耗費」的角度來看,「住院」方面的花費,才更是患者最該關切的重點。相關調查報告內容顯示,住院的使用比例以高血糖者最高(13.91%)、高血壓居次(13.22%)、高血脂者最低(9.89)。

至於「平均住院天數」,是以高血糖者最多(13.06天)、高血壓居次(12.30天)、高血脂者最低(11.27天);「平均一年總費用」的分佈,則以高血壓者最多(61,755元)、高血脂居次(52,341元)、高血糖者最低(49,504元)。

表三、三高與非三高患者受訪後1~3年,總住院費用平均值比較:

正由於三高患者的住院次數,要比一般平均要高(根據衛生署94年統計,國人每年平均住院為9.86天),這2張弱體保單能提供給保戶的最大保障,恐怕就是「住院醫療保險金」了。

只不過值得保戶注意的是:這2張保單都有「每年住院日額最高60天」的上限。此外在一般健康險常見的「等待期」上,「糖糖人生」只要是「非因第二型糖尿病的疾病」住院,才「沒有30天等待期」的限制;至於「三高鑫安」,則只限於「訂約時已存在的三高疾病,且保險公司承保」時,才沒有30天等待期的限制。

重點四、注意「保障期間」的限制,以及未來續保的風險。儘管這2張保單都只提供「定期保障」,但相較起來,「三高鑫安」保單提供的保障期間可以到被保險人80歲時,就比「糖糖人生」來得長(當然,保費也貴上許多)

重點五、筆者還是奉勸民眾,這輩子的所有風險,不是只有「買保險」這唯一的一條路。特別是這2張保單都有最高投保上限,以「最高日額2000元」為例,整體健康醫療帳戶的總金額,也不過是240萬元。這筆金額與三高所衍生的長期費用相比,恐怕仍是九牛一毛而已。

因此首先,對於買不到保單的次標準體或弱體被保險人,建議可以用「自存醫療基金」的方式解決。當然,沒有人知道風險會在何時發生。所以,如果擔心因為自己的健康因素,而被保險公司「拒保」,最該做的,是在身體健康出問題之前,就及早投保,並以實支實付的住院醫療險為優先,並且在平日,就維持良好的生活與飲食習慣,才能徹底地避免身體健康狀況變差。

其次,由於不同險種的核保條件不同,買不到某種保單,不代表沒有任何保單可買。根據業者的說法,由於各保險公司核保及業務政策,以及合作再保險公司標準不同等因素,保戶一旦被拒保,也不代表完全買不到任何保障。

舉例來說,不能購買終身壽險,還是可以買「保險公司理賠風險較低」的「還本型」壽險,或是投資型保單。至於在各種健康險類型中,住院醫療險對健康標準的要求最為嚴格,而癌症險是最寬的。

更何況,就算被保險人被劃入「非標準體」,也不代表保險公司一定會「加費承保(例如正常體保費是1萬元,非標準體則是2萬元)」,或是將保戶列為「拒絕往來戶」。最主要還是會看「保戶的身體健康狀況,到底距離正常範圍多遠」、「投保險種(如壽險、健康險的主、附約)」,以及「不同公司業務政策」…等而定。

舉例來說,如果保險公司希望有更多業績,但某位保戶是高於標準體100%的125%~130%,仍有可能視為標準體承保。只有超過130%時,才會採取「加費」等做法。

再者,就算次標準體保戶被一家保險公司「拒保」,也不是所有保險公司都會拒保。根據許多資深保險業務員的經驗,有些保險公司因為考量業務的關係,比較容易會承保其他保險公司不願承保的案例。如果健康狀況有「超標」,但情形並不是很嚴重的保戶,大可以多問幾家看看。

《註》「第二型糖尿病」是指符合下列任一條件,且依照世界衛生組織糖尿病分類標準歸類為第二型糖尿病者:

1.出現糖尿病症狀,且隨機血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。

2.空腹8小時,血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl,至少兩次以上。

3.口服75克葡萄糖耐受性試驗,第二小時的血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。

4.糖化血色素(HbA1c)≧6.5%。

《免責聲明》本專欄所提供之資訊,均由作者自行蒐集並撰寫完成,所有觀點僅為個人對市場的看法,並非任何投資勸誘或建議。若有引用數字及相關計算,均已力求精確,惟不保證其正確性,也不作為任何投保或購買的建議,對此不負任何法律上的責任。另外,本專欄版權所有,轉載請註明出處。

※延伸閱讀》《李雪雯的健康財富百寶箱》https://www.facebook.com/wealthnotes(若讀者有相關投資理財問題,也歡迎在此專欄或以上粉絲團留言,個人將盡力、盡速回覆),在《聯合新聞網》刊登超過1星期的文章,將會轉貼在個人部落格中:http://swlee0630.blogspot.tw/

李雪雯
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