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李雪雯/住院發生「自費醫療項目」保險是「全賠、全不賠」還是「打折賠」?!

2016-04-15 15:29:46聯合新聞網 李雪雯

圖為醫院的急診室。 記者鄭超文/攝影
圖為醫院的急診室。 記者鄭超文/攝影
前一陣子,由於衛福部想要從今(2016)年元旦起,進一步實施第三階段的診斷關聯群(DRGs)支付制度,不但引起醫界的全面反彈,也讓許多保險業務員找到了銷售健康險(特別是住院醫療險)的利基點。

但是,由於健保總額給付制度的限制,當特約醫療院所的實際醫療服務利用量超過目標值時,為了避免健保局會採取「超出部分的費用打折支付」的結果,讓一般民眾被要求「自費醫療」的情形越來越普遍。

所以,市場上就有越來越多不同的說法。有的業務員說:「沒關係,凡是『自費住院項目』,所買的住院醫療險都有理賠」;但也有的專家卻會說:「小心『自費項目』保險公司會拒絕給付」。

由於前來詢問的人,各有不同的說法,在仔細了解每一個人的「說法」,以及與醫院及保險公司理賠相關人員確認之後,筆者發現問題點都出在:不是每一個人對於「自費醫療項目」的定義與認知是相同的。簡單以住院為例,所謂的「自費」情形會有好幾種。

首先,它是指「非健保身份住院」。但根據保險公司理賠部門主管表示,由於這幾年全民健保覆蓋率已經接近100%,所以,目前會出現「非以健保身份住院或治療」的情形只剩兩種:一種是「海外就醫」;另一個則是「前往少數非健保特約醫療院所治療」。如果病患住院的前提是「非健保身份就醫」,保險給付鐵定是會有「打折給付」的情形。

其次,則是「以健保身份住院,但某些費用則是健保不給付的」。這裡的「健保不給付」,其實又有三種情況:其一是《全民健康保險法》第51條所指的「不屬給付範圍的項目」;第二種是同法第45條所指的「自付差額的特殊材料給付」;第三則是同法第53條的「不予給付事項」(相關引用法條與內容請見下表一)。

表一、病患住院時,依「健保法」屬於「不給付」的項目:

製表:李雪雯

整體來說,商業保險是否給付的相關標準,請見下圖一。而值得民眾注意,且常常會為「保險對象(病患)」誤解的情形是:以住院為例,如果是在「健保特約醫院」進行,是不可能出現「『以非健保身份』住院,而所有費用都採『全額自費』」的情形。

圖一、決定商業保險是否給付「自費醫療」費用的原則:

圖/李雪雯提供
圖/李雪雯提供

根據醫院及理賠人員的說法,一般民眾會發生以上「採健保身份住院,卻由病患『全額自費』」的情形,唯一的一種可能與解釋,就只有「非必要性住院」了

然而,目前爭議比較多的情況是:住院期間,健保特約醫療院所因為健保給付有上限,或是某些昂貴藥品健保不給付,而要求病人「自費」。其最常採用的方式,就是「特殊醫材差額自費」與「健保不給付項目自費」兩種。

因此,目前各家醫院會在病人住院時,除了必填的「住院同意書」之外,有時還會在「自費項目產生」時,要求病人簽署一份「自費(自願付費)同意書(請見下圖二,某家醫院同意書的舉例)」,或是「自費特殊材料說明及使用同意書」。

圖二、某醫院自費同意書樣張:

在以上兩份同意書中,都會載明病患「自願付費」的原因。儘管每一家醫院所列出的理由不同,但不外乎是「不符健保適應症(有些醫院還要求列出原因)」、「健保不給付(也就是「病情需要但未在健保公告之給付項目內」)」、「病患或其代理人自行要求」、「術前不可預知的情況」、「健保事前審查不通過」…等勾選項目。

有的醫院,則只有簡單列出「住院人所使用之下列材料、藥品等項目,因不符合健保給付規定,經院方人員說明,本人同意自行負擔相關費用」等文字;或者,根本就只在「住院同意書」中,加註一條「按醫療法第75條第3項規定,病人經診治並依醫囑通知可出院時,應即辦理出院或轉院。若執意繼續留院者,須經診治醫師同意,並依全民健康保險第41條規定健保不予給付繼續住院費用,同意以自費身份負擔全部醫療費用。

所以,雖然以上同樣都叫「自費同意書」,但「自費」的原因及理由,卻不見得人人相同。而且所勾選的理由,也會造成日後是否能夠拿到保險理賠金的重要關鍵。

也就是說,如果以上理由勾的是「病患或其代理人自行要求」,那麼,就代表病患住院不屬於「必要性治療」,保險公司對於被保險人的各項住院費用的理賠申請,就會被「打回票拒絕」。

當然,另一種「自費」的可能,還是原本健保有給付的重要醫材,病患可以自行決定是否選擇特殊醫材,並「自付差額」。這個時候,由於病人還是以健保身份住院,在詢問過保險公司的理賠部門主管後可以確定的是:保險公司不會因為這些費用是病人自行負擔,而「不予給付」或「打折給付」。

根據某位保險公司理賠部門主管的說法,早期購買商業保險保單的保戶,如果選擇「非健保身份住院或手術」,是會採「打折給付」。但因為雙方爭議與糾紛不斷,所以,後來保險公司新推出的保單,只要保戶住院時是採「健保身份」,就算是發生「自費項目」,只要費用在所買保單限額內,就都會全額理賠,並沒有什麼「理賠打折」的問題。

另一位保險公司理賠部門主管也補充,儘管目前國內仍有「非健保」特約醫療院所的存在,但不論民眾是使用健保或非健保身份就醫,保險公司理賠與否的關鍵,主要還是看其費用,是否符合「必要性治療」與「是否符合『醫院』的定義」?

特別是住院期間,醫院因為健保給付上的限制,而要求病人採「自費治療」的項目,保險公司並不會只因為是「自費住院」,而不予給付,主要參考標準仍是「有無必要性住院及治療」。也就是說,如果是病例或醫囑上寫明「必要性住院」,保險公司就該全額給付(有興趣的讀者可以參考「台灣高等法院98年度保險上易字第11號」判決)。

當然,這位主管也不忘強調,就算病患的「自費項目」,屬於「非必要性住院」,目前市場的實務做法,也不表示保險公司一定會「分文不賠」。因為目前各家保險公司的做法,都不盡相同。

也就是說,如果住院期間還是有治療的事實,有時保險公司還是會「部分給付」。其審核關鍵,也還是在於「合理且必要費用」。舉例來說,如果是住院期間先把出院後會使用到的長期治療藥物(也就是「不符合『因住院必要延伸治療所生的費用』標準」),很可能就會被保險公司,剔除在給付範圍之外(有興趣者可參考「台南地方法院柳營簡易庭97年度營保險小字第2號民事小額判決」)。

《附錄》

最後順便附帶一提的是:儘管在相關條文限制與健保署三令五申之下,仍有少數健保特約醫療院所,會巧立各種名目或原因,並以「健保不給付」為理由,要求「保險對象(病患)」在以健保身分住院期間,簽下「自行要求非醫療積極需要的藥品或醫療服務等自費同意書,以做為日後院方「並非強迫病人接受治療及自費,而是病人及家屬強烈要求,院方是不得已的理由。

但從相關法條(請見下表二)來看,健保特約醫療院所以上的做法,有可能是會「觸法」的。舉例來說,如果醫院在病患住院期間,所收取的藥費、針劑藥費、特殊材料費、大量點滴注射技術費…等,原本都是健保「會給付」的項目,但卻要求病患「自費」。根據「全民健康保險爭議審議會」的說法(請見「衛福部全民健康保險爭議審議會」網址:http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/dmc_history/23.html的案例三),如果健保特約醫療院所自立名目收費的情形,都是「屬於健保給付項目,且符合使用規定,並向保險對象收費」時,不論特約醫院是否事前取得保險對象的「手術同意書」或「自願付費同意書」,甚至是事後有否退費,都屬於「自立名目」的行為。

因此,依照《全民健康保險法》第82及83條的罰責,除了要特約醫療院所「返還病患已收取的費用」外,健保署還會依所收費用的5倍處罰;而情節嚴重的,還有可能暫停特約或永不特約。

表二、有關健保被保險人住院,應該知道的相關法條:

註1:「保險對象」即指「病患」

註2:以上法條參考網頁:

《全民健康保險法》:http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAllIf.aspx?PCode=L0060001

《全民健康保險醫療辦法》:http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAllIf.aspx?PCode=L0060009

「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」:http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAllIf.aspx?PCode=L0060035

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